Vården missar allvarliga förlossningsskador | Fria.Nu
  • Hanna Grönlund Öhman har genomfört 25 operationer men alla försök att laga tarmen har misslyckats.
Fria Tidningen

Vården missar allvarliga förlossningsskador

Hur många som drabbas av allvarliga förlossningsskador skiljer sig åt beroende på var man bor i landet och det saknas i dag nationella riktlinjer för både hur skadorna ska förebyggas och behandlas. Men mörkertalen är troligtvis stora och experter varnar för att många skador missas eller upptäcks för sent.

För fem år sedan vände livet för Hanna Grönlund Öhman när hennes dotter föddes och hon samtidigt fick en allvarlig skada på ändtarmsmuskeln som vården missade. Allt började med att den förlösande barnmorskan bestämde sig för att gå på lunch. Vattnet hade i och för sig gått men hennes livmoderhals var långt ifrån helt öppen och värkarna var fortfarande oregelbundna. Ungefär tio minuter senare satte krystvärkarna igång och efter ytterligare cirka tio minuter var hennes dotter, Selma, född. En annan barnmorska hann rycka in men det snabba slutskedet av förlossningen ledde till att hon sprack. Hur mycket förstod hon först senare.

– När de sydde mig efter förlossningen kommer jag ihåg att det var jäkligt jobbigt och gjorde jätteont. De höll på länge men jag fattade inte hur allvarligt det var. Dagen efter fick jag veta att jag hade fått en sfinkterruptur men att det inte var någon fara för jag hade blivit sydd, det såg fint ut och jag hade ingenting att oroa mig för.

När vänner och familj kort efter förlossningen frågade hur det hade gått sa hon först att allt hade gått bra. Det gick snabbt och hon hade fått sy några stygn bara, svarade hon. När hon tänker tillbaka på den tiden i dag förklarar hon att hon är en obotlig optimist.

– Jag har genomgått 25 operationer, bajsat och kissat ner mig, haft väldigt ont och inte kunnat göra saker med mitt barn, som att gå på babysim eller bara ta en vanlig promenad med vagnen. Men jag har också märkt att jag är ganska stark och en jäkel på att vända nederlag till något positivt, säger hon som i dag driver en av Norrbottens största bloggar, ”Mitt liv som förlossningsskadad”.

En sfinkterruptur är en skada på slutmuskeln i ändtarmsöppningen och räknas som en av de allvarligare förlossningsskadorna man kan drabbas av. Det innebär att enstaka muskelfibrer eller en större del av de inre och yttre musklerna i ändtarmsöppningen skadas. Hur allvarlig skadan är bedöms i dag ofta genom att barnmorska eller läkare inspekterar och för in ett finger i analöppningen för att bedöma eventuell skada på slutmuskeln. Men det blir ofta en grov bedömning, menar Pär Nordin som är magtarmkirurg vid Östersunds sjukhus och docent vid Umeå universitet.

­– Det säger sig självt att det bli en väldigt grov undersökning och att det inte går att se detaljer i skadan. Det är svårt att veta om skadan kommer leda till inkontinensbesvär och de som drabbas av sådana skador bör alltid följas upp, säger han.

Men det skedde inte i Hanna Grönlund Öhmans fall. Hon fick en broschyr där hon fick veta att hon ska dricka mycket vatten, äta fiberrik kost och vara beredd på att hon kunde få problem med att gaser läckte ut men inget återbesök bokades. Efter några veckor började hon få riktigt ont i rumpan och kontaktade vårdcentralen. Utan att boka in något besök slog de fast att det troligtvis rörde sig om invändiga hemorrojder som hon blev ordinerad att ta medicin emot.

– Jag känner mig så dum i efterhand att jag inte kopplade det till förlossningen. När jag ringde in hade jag bara i bakhuvudet att det stått i broschyren att jag kunde få problem med att hålla gaser, inte om att jag skulle göra något om jag fick ont eller hålla uppsikt på något särskilt. Efter några veckor missbrukade jag de där hemorrojdsupparna för att alls kunna gå, berättar hon.

Hon försökte kontakta vården igen eftersom hon hört att man kunde operera bort hemorrojder. Nu hade hon så stora problem att hon knappt kunde sitta ner eller gå.

– Svaret jag fick var att de inte kan slösa landstingets pengar på sådana operationer.

Till slut ringde hon den barnmorska som hon haft på mödravården före förlossningen som bokade en akuttid på vårdcentralen. Efter att de hade gjort ett ultraljud blev hon ombedd att åka hem och hämta en väska och sedan bege sig direkt till Sunderbyns sjukhus i Luleå. Det visade sig att slemhinnan i tarmen var skadad och att det hade bildats ett litet hål och en fistelgång från ändtarmen som förgrenades i tre stora varbölder. Kirurgen sa att det var tur att hon hade kommit in nu och inte senare. Då hade hon kunnat drabbas av blodförgiftning.

– Jag fattade ingenting, jag satt där med min bebis som inte ens var tre månader. Han sa att jag får säga hej då och sedan måste in på operation direkt. Det var ett trauma! Jag helammade och Selma hade aldrig provat flaska. Jag var livrädd att hon inte skulle få i sig någon mat. Det var det enda jag tänkte på då.

De senaste fem åren har Hanna Grönlund Öhman genomgått 25 operationer, både lagningsförsök av tarmen och ett flertal tömningar av varbölderna i skinkan. Men alla lagningsförsök har misslyckats. För ett år sedan opererades det in en stomi som för avföring genom en speciell öppning på magen till en stomipåse. Syftet är att avlasta tarmen för att försöka att genomföra ännu ett lagningsförsök i början av nästa år. Kirurgerna, som tillhör de bästa på sådana typer av operationer i Sverige, har sagt att det blir sista försöket. Hanna Grönlund Öhman säger att det inte riktigt har sjunkit in än.

– Jag har inte haft någon känsla av hopplöshet än utan jag har försökt hålla hoppet uppe att det kommer att lyckas. Misslyckas det vet jag att jag funkar bra under press och stress och jag kommer försöka leta efter andra vägar. Jag vet att andra har fått vård i Tyskland, säger hon.

I Östersund pågår sedan ungefär ett år tillbaka en studie som innebär att samtliga förstföderskor blir undersökta med ett ultraljud för att upptäcka eventuella skador på slutmuskeln efter förlossningen, som Pär Nordin håller i. Hittills har ungefär 300 förstföderskor undersökts och de är ungefär halvvägs med datainsamlingen som kommer fortsätta under hela 2017. Om en skada på inre slutmuskeln inte opereras i tidigt skede kan det leda till att skadan blir bestående och att muskeln inte kan återfå sin tidigare funktion. År 2014 diagnosticerades runt 3 200 personer som fått skador på ändtarmens slutmuskel efter förlossning, enligt Socialstyrelsens statistik. Men Pär Nordin tror att mörkertalen är stora och att många skador missas och upptäcks för sent. Att det är så visar också en rapport från SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, från tidigare i år. Skulle fler sjukhus införa ultraljud som rutin för att upptäcka förlossningsskador skulle det antagligen leda till att man upptäcker fler skador som kan opereras direkt, menar Pär Nordin. Att köpa in den tekniska utrustningen som behövs innebär en engångskostnad på omkring 600 000 kronor.

­– Det kanske låter mycket men det är ingen stor kostnad i jämförelse med många andra sjukvårdskostnader och om man också har i beaktning att våra BB-kliniker förlöser upp till 7 000 kvinnor per år. Det är förlossningsbarnmorskorna som utför undersökningen och det krävs kompetens för att tolka ultraljudsbilderna men den kompetensen finns redan på flera kliniker, säger Pär Nordin.

Hur många som drabbas av allvarliga förlossningsskador i Sverige skiljer sig åt beroende på var man bor i landet. De som föder barn i Stockholm har störst risk att drabbas av förlossningsskador på ändtarmsmuskeln, enligt Socialstyrelsens statistik. Där drabbades 7,9 procent av förstagångsföderskorna av sådana skador år 2014 jämfört med 2,7 procent bland förstagångsföderskorna i Halland. Vad den här skillnaden beror på vet man inte säkert, säger Karin Gottvall, som är sakkunnig på Socialstyrelsen.

– Vi vet att risken att drabbas av sfinkterruptur ökar vid instrumentella förlossningar, vid användning av till exempel sugklocka, och om barnet väger mer än fyra kilo. Att siffrorna är högre i Stockholm kan bero på att det är en mer ansträngd situation för personalen med fler födslar men det vet vi inte säkert, säger hon.

En tydlig trend man kan se i vissa landsting är dock att andelen allvarliga förlossningsskador har minskat kraftigt över tid. Den största minskningen ser man i Blekinge där antalet allvarliga förlossningsskador både totalt sett och bland förstagångsföderskor halverats de senaste tio åren. Pernilla Engström, som är överläkare vid kvinnokliniken vid Blekingesjukhuset, säger att de har jobbat fokuserat både med att föra protokoll på skadorna och att utbilda personal i att använda en speciell förlossningsteknik för att framfödandet inte ska gå för snabbt.

– För 10–12 år sedan låg vi uruselt till när det gäller bristningar som involverar ändtarmsmuskeln. Då satte vi fokus på detta och det blev bättre, men så för några år sedan gick siffrorna upp igen så nu ska vi ta ett nytt krafttag. I våras höll vi en internutbildning för alla barnmorskor och de flesta läkare som ska följas upp igen till våren, säger Pernilla Engström.

Användningen av den speciella förlossningsteknik som kallas ”det finska greppet”, som innebär att en barnmorska håller ena handen över barnets huvud och den andra handen över mellangården, anges som förklaring till att allvarliga skador på ändtarmsmuskeln har minskat även i andra landsting. Men Pernilla Engström tror också att de mindre sjukhusen i landet har en fördel genom att de kan ha fler personal per patient jämfört med storstadssjukhusen.

– Våra barnmorskor pratar alltid innan med kvinnan om den aktiva delen av förlossningen och hur de ska krysta. Vi har också som rutin att alltid vara två barnmorskor inne i salen. Det är inte alla sjukhus som har det, säger hon.

Ett problem med att det ser så olika ut i landet beror på att det i dag inte finns några nationella riktlinjer för varken hur bristningar ska diagnosticeras, behandlas och förebyggas. Men det håller nu flera barnmorskor och gynekologer på att arbeta fram på uppdrag av flera branschorganisationer och de väntas vara klara nästa år. Att det inte har funnits tidigare beror bland annat på att det i dag saknas större studier om hur förlossningsskador ska behandlas, visar en annan ny myndighetsrapport från SBU.

– Det får konsekvensen att man inte vet vilken metod som är bäst för att behandla förlossningsskador och att man på olika sjukhus gör på olika sätt och ingen vet vilket som är det bästa, säger Marie Vikström Bolin som är överläkare vid kvinnokliniken vid Sundsvalls sjukhus och som har tagit fram rapporten.

Hon förklarar detta med att det varit ett område som har uppfattats som svårt att forska på bland annat eftersom den klassificering av bristningar som finns är alltför generell. I dag bedöms till exempel andra gradens bristningar i mycket varierande omfattning­, som kan omfatta både skador på slidans slemhinna, mynning samt i hud och muskler i mellangården. Det i sin tur, tror hon beror på att bristningar och förlossningsskador länge varit ett tabubelagt ämne. Mindre allvarliga bristningar är ett försummat område.

– Om man ser att ändtarmsmukeln är hel tänker många att det blir bra, men det blir inte alltid bra efteråt även om det inte är en fullt så allvarlig skada. En dåligt sydd eller läkt bristning av andra graden kan ge samlagssmärtor, öka risken för framfall och också leda till urininkontinens, säger Marie Vikström Bolin:

– Det är inte acceptabelt att kvinnor som får en bristning sedan skrivs ut utan en planerad uppföljning.

Det Hanna Grönlund Öhman ångrar i dag är att hon inte direkt anmälde sjukhuset till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Det tog några år innan hon kände att hon hade energi för det, men då var det för sent. IVO utreder som regel inte anmälningar när händelsen inträffade för mer än två år sedan.

­– De använde inte något perinealskydd (att barnmorskan använder ett särskilt grepp eller ett hjälpmedel för styra hur barnet kommer ut och hur kvinnan krystar, red. anm.) och de hade kunnat klippa mig när de märkte att det gick så snabbt för att förhindra skadan och på vårdcentralen kanske de skulle ha tagit in mig på undersökning. Men den största känslan är att det är mitt eget fel och att jag borde ha förstått.

Samtidigt är hon väldigt kritisk till att hon fick lite så lite och dålig information om vad en sfinkterruptur är och att det inte heller gjordes någon uppföljning senare. Hon tycker också att mödravården borde vara bättre på att informera om sådana typer av skador före förlossningen.

– Jag antar att det finns en tanke att inte skrämmas upp men jag tycker det är förjäkligt att de inte ger någon information innan. Om man bestämt sig för att skaffa barn är man tillräckligt vuxen för att veta om riskerna innan.

Fakta: 

Förlossningsskador

Bristningar i bäckenbotten i samband med förlossning delas in i fyra grader:

  • Första graden är en bristning i slidans slemhinna, mynning eller i mellangården men inte i underliggande vävnad.
  • Andra graden är en bristning i slidans slemhinna, mynning samt i hud och muskler i mellangården.
  • Tredje graden är en bristning i muskler i bäckenbotten och i ändtarmens slutmuskel.
  • Fjärde graden är en bristning in i ändtarmens slutmuskel och slemhinna, så kallad totalruptur.

Allvarliga förlossningsskador 2014 (riket)

Socialstyrelsen för endast statistik över antalet/andelen som diagnosticerats med allvarliga skador på ändtarmens slutmuskel (tredje och fjärde gradens bristning):

Totalt: 3 196 (3,4%)

Bland omföderskor: 831 (1,5%)

Bland förstagångsföderskor: 2 365 (6%)

Källor: Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen

Annons

Rekommenderade artiklar

Dorotea-bor ockuperar sjukstuga

Doroteaupproret

Sedan i tisdags ockuperas Doroteas sjukstuga sedan landstinget beslutat att lägga ner kommunens fyra akutplatser. Landstingsdirektör Jonas Rastad vill inte åka till Dorotea och samtala med ockupanterna. Men de ger sig inte i första taget. ”Vi stannar tills vi har klarat upp det här och får tillbaka våra sjukvårdsplatser”, säger Inger Henricson, initiativtagare till ockupationen.

Fria Tidningen

© 2019 Fria.Nu