Att dö under graviditet och upp till 42 dagar efter förlossning ­– det som kallas mödradödlighet ­– är mycket ovanligt i Sverige. Det handlar om 3-4 fall per år vilket gör oss till ett av de länder med lägst mödradödlighet i världen. Den vanligaste dödsorsaken, i ungefär var tredje fall, är cancer. Men en studie om självmord bland nyblivna föräldrar visar att det varje år sker fler dödsfall där man kan peka på brister i mödra- och förlossningsvården. Tittar man på samtliga dödsfall under graviditet och ett år efter förlossning rör det sig snarare om 6 fall per år. I ungefär en femtedel av fallen är dödsorsaken självmord.

– Kvinnor som har fött barn har en mindre risk att begå självmord än kvinnor som inte fött barn men samtidigt finns det en grupp av kvinnor med svår psykiatrisk sjuklighet där risken för självmord kan vara förhöjd, säger Annika Esscher, forskare vid Uppsala universitet som skrivit studien.

Mellan 1980 och 2007 var det 103 kvinnor som tog sitt liv under graviditet eller inom ett år efter förlossning. Ungefär hälften hade fått psykiatrisk vård före graviditeten vilket tyder på att det är kvinnor med en psykiatrisk sjuklighet i botten. Ytterligare en fjärdedel fick psykiatrisk vård under graviditeten eller efter förlossningen. Men ett flertal fångades inte alls upp av mödrahälsovården och 20 av kvinnorna fick inte någon plan för uppföljning av den psykiatriska vården efter förlossningen, enligt studien.

­– Jag upplever att det finns en ganska bra kunskap om psykisk ohälsa inom mödravården men de måste bli mer uppmärksamma på det. Det måste också till ett bättre samarbete mellan psykiatrin och mödra- och förlossningsvården, men problemet är att de ofta är överbelastade, säger Annika Esscher.

Hamnar mellan stolarna i vården

Gravida och nyblivna föräldrar har särskilt stor risk att drabbas av förlossningsdepression. Speciellt personer som tidigare i livet varit deprimerade eller lidit av annan psykisk ohälsa. Varje år drabbas mer än var tioende nybliven förälder av förlossningsdepression. I de allra flesta fall utvecklas inte det till allvarliga psykiska sjukdomar eller psykotiska tillstånd men det som skiljer förlossningsdepression mot depression andra tider i livet är att inte bara den drabbade utan även spädbarnet kan påverkas negativt. Socialstyrelsen rekommenderar att alla nyförlösta screenas med självskattningsskalan EPDS 6-8 veckor efter förlossningen för att upptäcka depression, vilket de flesta landsting gör. I Västerbottens läns landsting och på andra håll finns också planer på att börja screena redan under graviditeten. Det pågår även försök med att screena den andra föräldern efter förlossning eftersom forskning visat att de troligtvis drabbas i lika stora utsträckning.

­­– Problemet är att barnmorskorna inte tycker att det är deras jobb att ta hand om papporna och att det inte finns någonstans där de kan få hjälp, säger Ewa Andersson vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska institutet som forskar om förlossningsdepression och som skrivit en studie om just pappor som drabbas av depression. Det finns pappagrupper på vissa håll men det är upp till varje stadsdel att bestämma om de vill satsa på det så det ser väldigt olika ut.

Hon upplever även att gravida och nyförlösta hamnar mellan stolarna i vården. På vårdcentralen finns ofta en beröringsskräck för gravida, menar Ewa Andersson.

­– De kan sätta ut antidepressiva som de går på eller vågar inte sätta in sådan medicin på grund av eventuella risker för fostret fast det i många fall är en större fara att inte sätta in antidepressiv medicin. Vårdcentralerna är livrädda för gravida och psykiatrin anses de vara för friska för.

Att de här problemen finns tror hon i grunden beror på att det ses som tabu att vara deprimerad när man är gravid eller nybliven förälder. Det leder till att många inte vågar berätta hur de mår, menar hon:

­– Det här är ett tabu som finns både i samhället i stort och bland föräldrarna men också inom vården och bland barnmorskorna. Är man gravid ska man vara lycklig, säger Ewa Andersson.

Färre hembesök efter förlossning

Den svenska mödra- och förlossningsvården har genomgått stora förändringar. Instrumentella förlossningar och kejsarsnitt ökar. Risken att dö i barnsäng är mycket liten och eftersom de flesta förlossningar är helt okomplicerade har tiden som nyblivna föräldrar stannar på sjukhus efter förlossningen minskat. År 1973 var medelvårdtiden för vaginal förlossning sex dygn jämfört med mindre än två dygn år 2014 och vid kejsarsnitt under motsvarande period minskade medelvårdtiden från nio till tre dygn. Samtidigt har antalet hembesök som barnavårdscentralerna gör efter förlossningen också minskat från att ha varit en viktig tradition i Sverige ända sedan 1930-talet. Syftet med barnavårdscentralernas hembesök är både att knyta kontakt med familjen och att skapa förtroende men också att upptäcka barn som far illa eller familjer som har behov av ökat stöd. Forskning har visat att hembesök kan förebygga depressiva symptom och minska risken för depression hos föräldrarna. Men i dag är det långt ifrån alla landsting som erbjuder alla nyblivna föräldrar ett hembesök. En förklaring är att Socialstyrelsen år 2008 tog bort rekommendationen att alla ska erbjudas ett hembesök inom 5 dagar efter hemgång från BB. Istället rekommenderas individualiserade hembesök för särskilda riskgrupper, till exempel föräldrar med risk att utveckla depression. Men då riskerar man att missa de som lider i tystnad, menar Gerd Almqvist-Tangen.

Hon är barnhälsovårdsutvecklare vid region Halland och var med och tog fram en studie för några år sedan om BVC-sjuksköterskornas inställning till hembesök.

­– När föräldrarna kommer till mottagningen kan de ha skärpt till sig. När vi kommer på hembesök befinner vi oss i en trygg och lugn miljö och det kan komma fram att det kanske inte var en planerad graviditet eller att mamman känner sig jätteensam och jätteledsen. Sådant som inte skulle komma fram annars, säger hon.

Ett annat problem är att familjer som visar sig behöva ökat stöd efter ett första hembesök ofta inte följs upp. På flera håll i Sverige planerar man eller har redan börjat erbjuda ytterligare hembesök vid 7-8 månader och Gerd Almqvist-Tangens förhoppning är att alla landsting ska göra det i framtiden. Hon tycker också att det måste till ett bättre samarbete mellan mödravården och barnhälsovården.

­– Det är sällan depressionerna kommer ur det blå utan många gånger kommer det senare fram att de inte mådde så bra i slutet av graviditeten. Där saknar jag att det inte finns ett bättre samarbete mellan mödravården och barnahälsovården i dag, säger Gerd Almqvist-Tangen.

Ökad närvaro med BB hemma

I takt med att hembesöken från barnavårdscentralerna minskar arbetar vissa landsting för att stärka BB-vården i hemmet. Förutom att infektionsrisken minskar, skapar det fler sjukvårdsplatser. Men det gör också att möjligheten att fånga upp föräldrar som har risk att utveckla depression ökar. Det tror Hanna Waerner, som är avdelningschef för BB på Akademiska sjukhuset i Uppsala, som bedrivit BB-vård i hemmet sedan 1989.

­– Vi upplever att patienterna ställer andra frågor, inte om var det finns rena lakan, kaffe eller värktabletter till exempel utan allt sådant har de ju koll på. Det är en annan sak att få råd om amning i sin egen fåtölj hemma eller att kunna prata om förlossningsupplevelsen i lugn och ro, utan att barnmorskan blir ryckt i dörren. Det blir en ökad närvaro på det sättet.

Alla som går hem inom tre dygn efter förlossningen i Uppsala blir uppringd en gång per dag av en barnmorska som ställer frågor om hur det går med bebisen och hur föräldrarna mår. I de flesta fall görs också ett hembesök några dagar efter hemgång och om det finns behov flera besök i upp till fem dagar.

­– På det sättet har vi en längre BB-vård än många andra landsting, där många skrivs ut efter en kort tid på BB utan någon uppföljning, säger Hanna Waerner.

Tio tyska hembesök

I många andra länder används hembesöken som en interventionsmetod riktat mot föräldrarna jämfört med i Sverige. Här har barnavårdscentralernas hembesök mer setts som en allmän service för hela familjen med mest fokus på spädbarnet. Den tyska motsvarigheten till Försäkringskassan betalar till exempel för tio hembesök av privata barnmorskor, som kan sträcka sig upp till två månader efter förlossningen. Att den svenska mödra- eller BB-vården oftast inte erbjuder några hembesök i Sverige förvånade Wibke Jonas när hon kom hit till Tyskland år 1999. Hon har arbetat som barnmorska i drygt 20 år i både Tyskland och Sverige och arbetar i dag som forskare och med utbilda barnmorskor på Karolinska institutet.

– Jag upplevde att det var mer fokus på kvinnan och att man hade bättre koll på hela barnsängsperioden i Tyskland. När jag kom till Sverige slogs jag av hur få interventioner som sker efter förlossningen. Jag tyckte det var bra att man inte gjorde så mycket när det inte behövdes och lät föräldrarna ta hand om sina barn samtidigt som det kan leda till att de som verkligen behöver hjälp inte fångas upp, säger hon.

Hon tycker det är positivt att bland annatAkademiska sjukhuset i Uppsala och Södersjukhuset, i Stockholm, erbjuder BB-vård i hemmet.

– Vi har ett otroligt fint system i Sverige före förlossningen där barnmorskan spelar en stor roll och en fantastisk förlossningsvård som är en av de bästa i världen. Sedan efter förlossningen är det mindre omhändertagande av kvinnan, barnet och den nyblivna familjen.

Bristande samverkan i vården

För att hembesöken ska ha någon effekt krävs det att vårdpersonalen vågar ställa frågor om psykisk ohälsa och också vet vad de ska göra om föräldrarna visar tecken på till exempel depression. Nyligen har både Socialstyrelsen och Läkemedelsverket tagit fram förslag på nya rekommendationer till vården för behandling av ångest och depression. För mindre allvarlig depression och ångest under graviditeten eller för personer som ammar rekommenderas i första hand psykoterapi. När det gäller svårare förlossningsdepression eller andra psykiska sjukdomar kan man behöva överväga läkemedelsbehandling och vid allvarliga psykiska sjukdomar, psykotiska tillstånd eller vid självmordsrisk rekommenderas elbehandling. De eventuella riskerna för spädbarnet och föräldern med att inte behandla allvarlig psykisk sjuklighet väger i vissa fall tyngre än de eventuella riskerna med läkemedels- eller elbehandlingen, enligt Läkemedelsverket.

Annars är det viktigaste när det gäller vården av personer med depression eller ångestsyndrom kontinuitet och tillgänglighet. Men samverkan brister ofta mellan mödra- och förlossningsvård, psykiatri, barnhälsovård och vårdcentralerna. Det säger Cecilia Björkelund, som är professor i allmänmedicin vid Göteborgs universitet och en av Socialstyrelsens experter inom primärvårdsområdet.

­– Det måste till mer samarbete mellan de olika vårdnivåerna än vi har för närvarande, och då måste det till organisatoriska förändringar och vårdpersonalen behöver också mer tid för att bygga upp strukturer och nätverk för att kunna hålla kontakten. En sådan infrastruktur saknar vi inom hälso- och sjukvården i Sverige i dag och förståelsen för hur viktigt det är med den här infrastrukturen och möjligheten till samverkan mellan vårdnivåer finns inte riktigt på kartan för närvarande, säger hon.

Efter att vårdcentralerna förlorade sitt folkhälsouppdrag i och med införandet av det fria vårdvalet har ingen något övergripande ansvar för att den här samordningen ska fungera, menar Cecilia Björkelund.

­– Det naturliga samarbetet mellan vårdcentralerna/barnhälsovård, mödrahälsovård, gynekologi, barnmedicin och psykiatri har hackats sönder. Det fungerar på vissa ställen men inte överallt. Det som behövs är mer resurser till både primärvården och psykiatrin.