Enligt FN ska alla – även papperslösa – ha rätt till vård. Men Sverige hör till de europeiska länder som har flest inskränkningar i den rätten.Regeringen har delat upp asylsökande och papperslösa i olika grupper, som har olika tillgång till vård (se faktaruta). Dagens regler innebär att gömda barn under 18 år har rätt till vård på lika villkor som svenska medborgare, men det gäller inte barn som är i Sverige utan att ha sökt asyl. Asylsökande vuxna har mer rätt till vård, än vad vuxna papperslösa och gömda. De har endast rätt till akut vård.

Det kan låta bra – innebär inte det att alla har rätt till vård? Svaret är nej.

Dels gör vårdpersonalens okunskap att papperslösa nekas akut vård och dels har papperslösa inte rätt till vård som inte räknas som akut. Vad som egentligen är akut vård är omdiskuterat.

– Det är väldigt godtyckligt, en tolkningsfråga.

Det säger Anne Sjögren, sjuksköterska på Rosengrenska/Röda Korsets Vård för papperslösa, en vårdförmedling för gömda i Göteborg, och aktiv i Rätt till vård-initiativet.

De olika landstingen använder olika ord för vilken vård papperslösa erbjuds. Akut vård och vård som inte kan anstå är två begrepp. Anne Sjögren är kritisk till begreppen.

– Är till exempel diabetes akut? Är högt blodtryck akut? Hela resonemanget om akut vård eller vård som inte kan anstå är galet. Det är begrepp som kom på 90-talet som begränsande verktyg. Det är inget sjukvårdsresonemang, utan kommer från politiskt håll. Inom vården har vi ett medicinskt akutvårdstänk, men att välja ut vilka som ska få vård utifrån vad som ses som akut istället för att se till patientens bästa motsätter vi oss från Rätt till vård-initiativets sida, säger Sjögren.

Erika Sigvardsdotter har skrivit en avhandling om papperslösas tillgång till vård, vid Uppsala universitet. Hon skriver i Läkartidningen att de papperslösa vuxna och barn som aldrig sökt asyl är de som blivit över, och som står utan någon lagligen definierad tillgång till vård utan endast har rätt till ett generellt minimum.

Eftersom det inte finns generella riktlinjer i Sverige gällande vård för papperslösa har flera landsting valt att skriva egna riktlinjer. Enligt FRIA:s kartläggning saknas sådana i fyra av landstingen. Dessa är Gotland, Jämtland, Blekinge och Västmanland. Gotland har inget landstingsbeslut, men däremot har sjukhusen i regionen egna beslut.

– Jag är orolig för de papperslösa i de landsting där det inte finns någon policy, där är risken stor att patienter avvisas eller råkar ut för livsfara, säger Anne Sjögren.

Örebro läns landsting är senast ut med att ta beslut i frågan. Den 13 april beslutade Örebro att gömda och andra som saknar tillstånd att vistas i Sverige ska få vård ”som inte kan vänta”.

– Den här patientgruppen får den här typen av vård redan nu, men personalen upplever att man ställs inför svåra etiska och moraliska dilemman, eftersom de regler som finns i dag är trubbiga och svårtolkade, säger landstingets ordförande Marie-Louise Forsberg-Fransson (S), i ett pressmeddelande.

Det finns stora skillnader mellan de olika landstingens riktlinjer.Till exempel innebär Uppsalas riktlinjer att endast personer som har sökt asyl och fått avslag får subventionerad vård – därmed måste personer som inte har sökt asyl betala allt själva. Det kan jämföras med Västra Götalands riktlinjer där inga sådana definitioner finns, utan där det endast står att ”gömda flyktingar och andra patienter utan avtal eller försäkring ska erhålla akut eller annan omedelbart nödvändig vård”.

En viktig punkt som Anne Sjögren menar bör finnas med i riktlinjerna är att polis och Migrationsverket inte får kontaktas. Även här skiljer sig landstingen åt. I Västra Götalands riktlinjer står ingenting om detta, i Stockholms läns landstings policy står det att uppgifter till polis eller Migrationsverket endast får lämnas vid anmodan, medan Uppsala skriver att ingen kontakt ska tas med Migrationsverket.

Möjligheten för papperslösa att få vård är därmed mycket olika runt om i landet.

– Det är väldigt lokalt, godtyckligt och slumpmässigt. Eftersom det inte finns en bra lag i Sverige har det blivit provisoriska lappa och laga-lösningar, säger Anne Sjögren.

En stor del av hennes arbetstid går åt till att diskutera med sjukvården runt om i landet om hur de ska göra.

– Just nu håller jag på med ett ärende som gäller en man som fick en skallskada av en mina i Irak. Hade det varit du eller jag hade vi fått vård efter bedömningen om en operation skulle hjälpa. Men på grund av mannens juridiska status diskuterar sjukhuset inte bara om operationen kommer att hjälpa eller inte, utan om man ska operera en gömd person, säger Anne Sjögren.

Av vikt är också hur väl implementerade riktlinjerna är. Två olika exempel är Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SU, och Västra Götalandsregionen.

– Sahlgrenska är ett bra exempel. De tog beslut tidigt – ett rejält beslut skrivet av sjukvårdsmänniskor, för sjukvårdsmänniskor och nedbrutet till varje nivå, till exempel hur ska personalen i kassan göra, säger Anne Sjögren.

SU:s riktlinjer kom den 19 juni 2006. När Västra Götalandsregionen i maj 2008 tog sitt beslut gick det till på ett annat sätt. Beslutet kom från politiskt håll och har, enligt Anne Sjögren, inte implementerats lika bra. Det råder en stor otydlighet i vem som äger frågan i regionen, jämfört med SU där Etiskt forum är ansvariga. Dit kan vårdpersonal som är osäker vända sig.

– Finns ingen sådan funktion finns en risk att personalen ringer polis eller Migrationsverket. Personalen menade kanske inte att polisen ska komma och hämta patienten och skicka denne till tortyr, men effekten blir den. Så implementeringen av riktlinjer är väldigt viktig, säger Anne Sjögren.

Kerstin Nilsson är vägledare vid Etiskt Forum.

– Någon gång kan personal fundera på om patienten är tillräckligt svårt sjuk. Då ringer de till oss och vi frågar hur de hade gjort om det kom in en exempelvis en Karin Larsson. Då säger de: vi hade gett henne akutvård. Och där har de svaret. Vi gör ingen skillnad på flyktingar och andra, säger Kerstin Nilsson.

Helt perfekt fungerar det dock inte ens på SU, enligt Anne Sjögren.

– Sahlgrenskas beslut från 2006 är suveränt och vi tycker att det fungerar bättre och bättre. Men alla på sjukhuset känner inte till det, det är fortfarande patienter som känner sig avvisade. Om det är missförstånd eller motvilja vet jag inte, säger hon.

När det gäller privata vårdgivare är skillnaderna mellan olika vårdgivare som natt och dag.

– Vissa ringer Rosengrenska/Röda Korset och frågar hur de kan hjälpa till, medan andra säger nej till patienter med hänvisningen att "ni måste förstå att vi är ett vinstdrivande företag", berättar Anne Sjögren.

– Avregleringen av den offentliga sjukvården har lett till att det finns oerhört många aktörer och det gäller att landstingens beslut följs av alla.

En viktig fråga är vem som ska betala för vården. Ett vanligt läkarbesök kostar ungefär någon hundralapp för svenska medborgare, eftersom vården då är subventionerad. Men för en person utan de fyra sista siffrorna i personnumret kostar besöket tio gånger mer. En operation kostar flera tusen kronor.

Anne Sjögren berättar om en man som nyligen brutit armen när han ramlat med cykel och som fick en räkning på 32 000 kronor.

Enligt förordning 1994: 362 om vårdavgifter med mera för vissa utlänningar finns en speciell prislista för hur ”asylsökande och utlänningar” ska faktureras, som till exempel innebär att ett läkarbesök kostar 50 kronor. En del av landstingen har själva valt att fakturera papperslösa som asylsökande. Dit hör Stockholms läns landsting, Sörmland, Östergötland, Jönköping, Värmland, och Västernorrland.

Det innebär att papperslösa i dessa landsting inte får hutlösa belopp på sina räkningar, men även mindre belopp kan vara svåra för papperslösa att betala. Några landsting har därför beslutat att lägga räkningar på hög, och att inte kräva in pengarna. Dessa är Uppsala, Kalmar, Västra Götaland och Västmanland.

Region Gotland är ett av de landsting som kräver att papperslösa betalar.

– Vi har ingen särskild hantering av papperslösa, det vi tittar på är om personen har en sjukförsäkring, säger Mats Englund, ekonom vid Region Gotland.

Har personen ingen sjukförsäkring skickas en räkning till patienten och pengarna drivs in, oavsett om patienten är papperslös eller inte.

Den icke akuta vården då? Enligt FRIA:s enkät är det endast Stockholm, Blekinge, Uppsala och Sörmland som ger papperslösa icke akut vård eller annan vård än sådan som inte kan anstå. Men inte ens dessa tre landsting ger papperslösa all form av vård.

I Stockholm och Blekinge ges utöver akut vård även mödrahälsovård och i Uppsala finns det möjlighet att få annan vård än akut om "vårdgivaren har kapacitet". Sörmland ger mest vård utöver akut vård, där har papperslösa även möjlighet att få preventivmedelsrådgivning, mödrahälsovård, förlossningsvård, vård vid abort och vård och åtgärder enligt smittskyddslagen.

Även Västra Götalandsregionen ger mödravård, och även om det inte angetts i FRIA:s enkät är det allt fler landsting som ger mödravård för papperslösa.
Övrig vård som inte räknas som akut är helt enkelt inte tillgänglig för papperslösa i landet – om patienten inte råkar ha en tjock plånbok.

– En rik människa från vilket land som helst kan komma hit och köpa sig en bröstförstoring eller en operation, ingen är förbjuden att få sjukvård. Men eftersom sjukvården inte är subventionerad innebär det att man kan få en räkning på varje spruta och varje blodprov. Det hindrar naturligtvis vård, kostar det så mycket går man inte dit.

– Det leder till att folk blir svårare sjuka innan de söker sjukvård och att ohälsan sprider sig och det blir dyrare, säger Sjögren.